Пропионовая ацидемия (Пропионовая ацидурия)

Пропионовая ацидемия (ацидурия) относится к редким метаболическим заболеваниям, в среднем по миру ее частота не превышает 1 случая на 350 тыс. новорожденных. Однако в ряде стран, прежде всего в Саудовской Аравии, патология широко распространена – 1 случай на 2000 младенцев. Несмотря на редкую встречаемость, пропионовая ацидемия не теряет своей актуальности в практической неонатологии и педиатрии. Как и другие виды метаболических нарушений, она имеет полиморфную симптоматику, представляет трудности при диагностике и лечении.

Нарушения обмена пропионовой кислоты наблюдаются при генетическом дефекте образования пропионил-КоА карбоксилазы – фермента, который катализирует одну из основных реакций этого биохимического пути. По виду мутации выделяют 2 типа заболевания: тип I связан с повреждением гена PCCA, локализованного на длинном плече 13 хромосомы и кодирующего альфа-субъединицу фермента, тип II – с аномалией PCCB, который располагается на длинном плече 3 хромосомы и кодирует бета-субъединицу.

Оба варианта генетической мутации имеют наследственное происхождение и передаются аутосомно-рецессивно. Это значит, что мутантный ген должен быть у каждого из родителей, и в таком случае вероятность рождения ребенка с пропионовой ацидурией составляет 25%. Не у всех пациентов, имеющих соответствующую генную аномалию, наблюдается одинаковая интенсивность симптоматики, что объясняется степенью метаболического дефекта.

По механизму развития заболевание сходно с другим типом нарушений аминокислотного обмена — метилмалоновой ацидурией. В основе клинических проявлений лежит блокирование метаболических превращений пропионил-КоА в метилмалонил-КоА, в результате чего производные пропионатов: пропионовая, гидроксипропионовая и метиллимонная кислоты в избытке накапливаются в крови.

Главным биохимическим нарушением при пропионовой ацидурии выступает кетоацидоз, который обусловлен избытком органических кислот в крови. Он сопровождается вторичным повышением уровня аммиака и глицина, снижением концентрации глюкозы крови. На фоне метаболического ацидоза активизируется почечная функция и повышается экскреция пропионилкарнитина, в результате чего организм лишается ценного источника энергии.

Предшественниками пропионил-КоА в организме выступают аминокислоты с разветвленной боковой цепью: валин, изолейцин, лейцин. Также это соединение вырабатывается из метионина, жирных кислот, холестерина. Около четверти всех запасов пропионатов образуются в пищеварительном тракте. Разнообразие метаболических путей объясняет полиморфизм симптоматики и тяжесть течения пропионовой ацидемии.

Пропионовая ацидемия

Клинические проявления возникают в первые дни жизни ребенка при неонатальной форме заболевания, в первые месяцы — при младенческой форме. У детей с пропионовой ацидемией наблюдаются частые срыгивания и рвота, отказ от еды, большая транзиторная потеря массы тела и медленный набор веса. Родители обращают внимание на вялость младенца, безвольно лежащие ручки и ножки, тихий и слабый крик. Также характерны приступы тонико-клонических судорог.

При внешнем осмотре пациента с пропионовой ацидурией определяется своеобразный тип лица: увеличенная и выступающая верхняя губа, одутловатость щек. Наблюдается гиперрефлексия в сочетании с мышечной гипотонией. Для заболевания типична экстрапирамидная симптоматика, которая проявляется медленными и прерывистыми движениями конечностей, мышечной скованностью, трудностями при совершении хватательных движений руками.

Дети старшего возраста, которые страдают от нарушения обмена пропионатов, имеют выраженные психоэмоциональные расстройства, зачастую у них развивается умственная отсталость легкой или средней степени тяжести. Более 50% пациентов имеют резистентную эпилепсию, изредка возникает спастический тетрапарез. Сохраняются признаки метаболических расстройств: пациенты имеют недостаточную массу тела, низкие показатели физического развития.

Главной проблемой пропионовой ацидемии является метаболический криз, сопровождающийся тяжелым кетоацидозом. Он проявляется многократной рвотой, дегидратацией, коматозным состоянием на фоне токсической энцефалопатии. У половины пациентов в период криза определяется острый панкреатит, до 30% страдают от кардиомиопатии и нарушений сердечного ритма. К осложнениям также относят атрофию зрительных нервов, эритематозный дерматит, внутричерепные кровоизлияния.

Признаки патологии обмена аминокислот, в частности пропионовой ацидемии, требуют первичной консультации врача-неонатолога или педиатра, в зависимости от возраста ребенка. К обследованию зачастую привлекают генетика, детского эндокринолога. При физикальном осмотре удается определить только общие неврологические симптомы. Для постановки диагноза потребуется ряд лабораторных и инструментальных методов исследования:

• МРТ головного мозга. Инструментальная нейровизуализации определяет признаки энцефалопатии: атрофию мозговой коры, расширение желудочковой системы, снижение плотности нервной ткани. При исследовании в Т2-взвешенном режиме обнаруживают зоны усиленного сигнала в базальных ядрах.
• Анализы крови. При метаболическом кризе результаты исследования показывают тяжелый кетоацидоз, гипераммониемию и гипогликемию. В гемограмме обнаруживают лейкопению и тромбоцитопению. При анализе методом тандемной масс-спектрометрии выявляется повышение уровня пропионовой кислоты, пропионилкарнитина, лизина и глицина.
• Анализ мочи. Для пропионовой ацидурии характерно повышение концентрации гидроксипропионовой и других органических кислот, которые являются производными пропионата. При этом в моче отсутствует метилмалоновая кислота, что позволяет врачу исключить другой тип ацидемии.
• Генетический анализ. Всем пациентам с подозрением на пропионовую ацидемию требуется медико-генетическое консультирование с проведением молекулярного исследования, которое выявляет типичные мутации генов PCCA, PCCB. При подтверждении диагноза рекомендовано обследование братьев и сестер больного ребенка, даже если у них нет признаков заболевания.

Дифференциальная диагностика

При обследовании необходимо исключить другие варианты органических ацидемий, имеющие сходные клинические проявления:

• болезнь «кленового сиропа»;
• гипервалинемию;
• метилмалоновую и изовалериановую ацидемию.

Дифференциальная диагностика также проводится с гипогликемическими состояниями (гиперинсулинизм), хронической гипоксией головного мозга, инфекционными поражениями ЦНС (менингит, энцефалит).

Неонатальный скрининг

Ввиду генетической причины заболевания радикальные способы его коррекции отсутствуют. Основная задача терапии— снизить количество пропионатов в крови, чтобы предупредить дальнейшее повреждение головного мозга, сердца и других внутренних органов. При своевременно начатом лечении удается нормализовать самочувствие пациента, ускорить темпы психомоторного развития. В современной педиатрии используют следующие терапевтические методики:

• Диетотерапия. Необходимо ограничить поступление разветвленных аминокислот и метионина в организм. Для этого в младенческом периоде используют специальные лечебные смеси. В дальнейшем врач подбирает для пациента низкобелковую диету, которой необходимо будет придерживаться в течение всей жизни.
• Метаболические препараты. Применение левокарнитина и глицина является патогенетически оправданным, поскольку эти вещества связывают пропионаты и уменьшают их повреждающее действие на центральную нервную систему. Также назначаются витамины группы В, которые улучшают энергетический обмен.
• Антибиотики. Пропионаты частично образуются в кишечнике под влиянием патогенной и условно-патогенной флоры, поэтому при тяжелых формах заболевания целесообразно проводить «санацию» ЖКТ. Чаще всего детям назначают препараты из группы бета-лактамных антибиотиков, которые отличаются наилучшей переносимостью.

При развитии метаболического криза пропионовой ацидемии показано неотложное лечение в рамках отделения интенсивной терапии. До нормализации состояния пациентов переводят на парентеральное питание, которое дополняют инфузионной терапией, рассчитанной с учетом массы тела и биохимических показателей крови. Выведение токсических метаболитов проводят методом форсированного диуреза. При судорожном синдроме применяются антиконвульсанты.

Пропионовая ацидемия отличается неблагоприятным течением, риск летального исхода в младенческом возрасте достигает 40%. У выживших детей наблюдаются отставание в физическом и психическом развитии, половина пациентов страдают от судорожных приступов. Поскольку заболевание имеет наследственный характер, профилактика заключается в генетическом консультировании перед планированием беременности, если супруги имеют отягощенный семейный анамнез.